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捐献者资料

姓名* 性别* 出生日期*(1900-01-01)
民族* 国籍* 籍 贯*
户口所在地*
证件类型* 证件号码*
住宅地址*
住宅电话* 手机*
QQ: MSN:

近亲属资料

姓名* 性别*
出生日期*(1900-01-01) 与捐献者关系*
户口所在地*
住宅地址*
手机*
QQ: MSN:

近亲属范围及顺序;

第一顺序:配偶、子女、父母。

第二顺序:兄弟姐妹。

第三顺序:祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

无偿捐献遗体或器官选项

  • 1、心脏
  • 2、肝脏
  • 3、小肠
  • 4、胰脏
  • 5、肾脏
  • 6、皮肤
  • 7、血管
  • 8、眼角膜
  • 9、骨
  • 10、遗体

捐献者声明及签署

声明一:
本人愿无偿捐献下列遗体(器官)*
捐献者签署* 近亲属签署:
  与捐献者关系:
签署时间 :

登记单位

登记单位(签章):
经手人:
登记时间:

爱心单位: